Wydruk pochodzi ze strony: http://www.janusz-zemke.pl/_poradnik/_news/18/45/878/wniosek_o_zwolnienie_z_ko.html

Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych

W związku z zapytaniami dotyczącymi obciążania kosztami sądowymi osób występujacych przeciwko Zakładowi Emerytalno-Rentowemu MSWiA w Warszawie w sprawie ustalenia wysokości emerytury – publikujemy wzór pisma procesowego-wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych.


Sąd Okręgowy w Warszawie
XIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych
Al. Solidarności 127
00-898 Warszawa

Sygn. akt..............

Odwołujący się:

imię, nazwisko .......................................................................
zamieszkały .......................................................................
tel. nr .................................
nr świadczenia KRW ......................

Strona pozwana:
Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA
02-106 Warszawa, ul. Pawińskiego 17/21

 


WNIOSEK
o zwolnienie z kosztów sądowych

Wnoszę o zwolnienie mnie z obowiązku uiszczenia kosztów sądowych w niniejszej sprawie:
Znajduję się w trudnej sytuacji materialnej i nie jestem w stanie ponieść tych kosztów bez uszczerbku dla niezbędnego utrzymania siebie i mojej rodziny.

W załączeniu składam formularz oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania.

.................................................
/podpis składającego wniosek/


............................................. dnia .................................................
/miejscowość, data złożenia-wypełnienia wniosku/

 

 


  /Do tego wniosku należy dołączyć wypełniony czytelnie formularz OŚWIADCZENIA O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH 
I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA, który można pobrać  TUTAJ./
 

(wb, 24 marca 2011 r.)